PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN III: PHÂN TÍCH TOÀN DIỆN THEO HƯỚNG DẪN NCCN 2025
1. Mở đầu
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) chiếm khoảng 85% tổng số các ca ung thư phổi. Trong đó, giai đoạn III, với đặc điểm xâm lấn vùng, không di căn xa, nhưng khó phẫu thuật triệt căn, luôn là một trong những nhóm bệnh nhân có tiên lượng thách thức nhất.
Trước đây, NSCLC giai đoạn III có thời gian sống trung vị chỉ khoảng 14–18 tháng dù đã điều trị tích cực. Tuy nhiên, những tiến bộ trong hóa xạ trị đồng thời (cCRT), liệu pháp miễn dịch bổ trợ (Durvalumab), và gần đây nhất là thuốc nhắm trúng đích (Osimertinib) sau hóa-xạ cho bệnh nhân có đột biến EGFR, đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị.
Mục tiêu của bài viết này là trình bày một cách toàn diện, chuyên sâu về:
Các phác đồ tiêu chuẩn cho NSCLC giai đoạn III hiện nay
Cá thể hóa điều trị dựa trên phân nhóm sinh học và khả năng mổ
Những xu hướng mới nhất được cập nhật trong hướng dẫn NCCN 2025
2. Phân loại giai đoạn III theo TNM và ý nghĩa điều trị
Theo phân loại TNM 8th edition:
| Giai đoạn | Đặc điểm chính |
|---|---|
| IIIA | Khối u lớn >5 cm, hạch N2 (hạch trung thất cùng bên) |
| IIIB | Hạch N3 (trái – phải, hoặc hạch thượng đòn) |
| IIIC | Khối u rất lớn xâm lấn cấu trúc lớn, N3 |
Ý nghĩa lâm sàng:
Giai đoạn IIIA: Một số trường hợp có thể mổ nếu khả năng phẫu thuật còn khả thi.
Giai đoạn IIIB/IIIC: Không phẫu thuật được, điều trị chủ yếu bằng hóa trị, xạ trị và miễn dịch.
➡️ Phân chia chính xác TNM cực kỳ quan trọng trong quyết định chiến lược điều trị.
3. Phác đồ tiêu chuẩn cho NSCLC giai đoạn III
3.1. Giai đoạn IIIA có thể mổ
Chiến lược điều trị:
Hóa trị tân bổ trợ ± xạ trị ➔ thu nhỏ u và hạch
Phẫu thuật triệt căn (lobectomy hoặc pneumonectomy)
Điều trị bổ trợ sau mổ:
Hóa trị bổ trợ nếu chưa hóa trị đủ trước mổ
Nếu đột biến EGFR+: Osimertinib bổ trợ 3 năm (ADAURA)
Nếu PD-L1 ≥1%, EGFR âm tính: Atezolizumab bổ trợ 1 năm (IMpower010)
3.2. Giai đoạn III không phẫu thuật được (IIIB, IIIC)
Chiến lược điều trị:
Hóa xạ trị đồng thời (cCRT) – tiêu chuẩn vàng
Điều trị duy trì sau cCRT:
Durvalumab nếu EGFR/ALK âm tính
Osimertinib nếu có đột biến EGFR Ex19del hoặc L858R (theo LAURA trial)
4. Hóa trị tân bổ trợ và đồng thời: Các phác đồ khuyến cáo
Platinum doublet hóa trị là tiêu chuẩn:
Carboplatin + Pemetrexed (cho adenocarcinoma)
Carboplatin + Paclitaxel (cho squamous cell carcinoma)
Đồng thời với xạ trị liều 60–66 Gy theo phân liều chuẩn (2 Gy/ngày).
5. Vai trò của xạ trị chuẩn trong hóa-xạ trị đồng thời
Xạ trị đóng vai trò then chốt trong kiểm soát bệnh tại chỗ ở NSCLC giai đoạn III.
Mục tiêu của xạ trị:
Tiêu diệt khối u nguyên phát và hạch vùng
Tăng hiệu quả hóa trị, đồng thời kích hoạt hệ miễn dịch tự nhiên (giải phóng kháng nguyên)
Các điểm cần lưu ý:
Tổng liều khuyến cáo: 60–66 Gy, phân liều 2 Gy/ngày.
Kỹ thuật: Ưu tiên IMRT (xạ trị điều biến cường độ) để bảo vệ mô lành (tim, thực quản, tủy sống).
Không khuyến cáo tăng liều cao (>70 Gy) vì không cải thiện sống còn và tăng độc tính.
=> Một số nghiên cứu đang khám phá xạ trị "dose-painting" và "hypofractionation", nhưng hiện tại NCCN vẫn giữ chuẩn 60–66 Gy.
6. Miễn dịch Durvalumab duy trì sau hóa-xạ trị: Bằng chứng PACIFIC Trial
PACIFIC Trial – Bước ngoặt lịch sử
Đối tượng: NSCLC giai đoạn III không tiến triển sau hóa-xạ trị.
Can thiệp:
➔ Durvalumab 10 mg/kg mỗi 2 tuần × 12 tháng.
➔ So với placebo.
Kết quả nổi bật:
PFS trung vị: 17.2 tháng (Durvalumab) vs 5.6 tháng (Placebo)
OS 5 năm: 42.9% với Durvalumab vs 33% với Placebo
HR tử vong: 0.69
Không chỉ tăng PFS và OS, Durvalumab còn giúp giảm nguy cơ di căn ngoài lồng ngực, mặc dù hiệu quả kiểm soát di căn não chưa thực sự nổi bật.
Ai nên dùng Durvalumab?
Hoàn tất hóa-xạ trị không tiến triển (CR/PR/SD)
PS 0–1
Không có đột biến EGFR/ALK
Nếu đủ điều kiện ➔ Durvalumab duy trì 12 tháng là tiêu chuẩn.
7. Osimertinib duy trì trong NSCLC giai đoạn III có EGFR+: LAURA Trial
Với nhóm bệnh nhân EGFR+ (Exon 19 del hoặc L858R), miễn dịch đơn thuần như Durvalumab không phát huy hiệu quả tốt.
LAURA Trial (2025) – Kết quả:
PFS trung vị: 39.1 tháng (Osimertinib) vs 5.6 tháng (Placebo)
HR tiến triển hoặc tử vong: 0.16 (giảm 84%)
74% sống không bệnh tại 12 tháng
Kiểm soát di căn não vượt trội: HR cho CNS progression 0.18–0.36
Vì sao cần dùng Osimertinib cho EGFR+?
EGFR+ khối u thường không "immunogenic" ➔ miễn dịch kém hiệu quả
Khả năng di căn não cao ➔ cần thuốc thấm tốt CNS như Osimertinib
Miễn dịch tăng nguy cơ độc tính viêm phổi ở EGFR+
=> Tóm lại: Nếu EGFR+, nên dùng Osimertinib sau hóa-xạ thay vì miễn dịch.
8. Cá thể hóa điều trị giai đoạn III: Các tình huống thực tế
a. NSCLC III, EGFR âm, PD-L1 ≥1%
Hóa-xạ trị đồng thời ➔ Durvalumab duy trì 12 tháng.
b. NSCLC III, EGFR dương tính
Hóa-xạ trị đồng thời ➔ Osimertinib duy trì cho đến khi tiến triển.
c. Không thể hóa-xạ trị đồng thời do thể trạng yếu
Cân nhắc hóa trị đơn hoặc xạ trị đơn lẻ ➔ Sau đó đánh giá miễn dịch hoặc theo dõi sát.
d. Bệnh nhân tiến triển trong lúc hóa-xạ
Chuyển hướng điều trị toàn thân (hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp miễn dịch nếu phù hợp).
9. Quản lý độc tính trong điều trị bổ trợ
| Thuốc | Độc tính cần lưu ý | Quản lý lâm sàng |
|---|---|---|
| Durvalumab | Viêm phổi miễn dịch (~5%) | Theo dõi ho, khó thở, dùng corticosteroid nếu cần |
| Osimertinib | Phát ban, tiêu chảy nhẹ, viêm phổi do xạ trị | Dùng hỗ trợ triệu chứng, giảm liều nếu cần |
⚠️ Đặc biệt lưu ý phân biệt viêm phổi do xạ trị và viêm phổi do miễn dịch vì cách xử trí khác nhau.
10. Kết luận
Trong điều trị NSCLC giai đoạn III hiện nay:
Hóa-xạ trị đồng thời (cCRT) vẫn là nền tảng.
Durvalumab là lựa chọn miễn dịch chuẩn cho hầu hết bệnh nhân không có đột biến gen.
Osimertinib là lựa chọn cá thể hóa tối ưu cho nhóm EGFR+, với khả năng kéo dài PFS vượt trội và kiểm soát di căn não tốt hơn.
=> Việc xét nghiệm gen EGFR/ALK sớm ngay sau hóa-xạ trị là chìa khóa để chọn đúng chiến lược duy trì, tránh mất cơ hội sống dài lâu cho bệnh nhân.
CẦN TƯ VẤN THÊM VỀ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN III?
ThS.BS Trần Khôi – Bệnh viện Phổi Hà Nội
44 Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Zalo: 0983 812 084 – ☎️ Hotline: 0913 058 294
YouTube: Thạc sĩ Bác sĩ Trần Khôi – Chuyên gia ung thư phổi
