Các Trường Hợp Giai Đoạn III, IV Điển Hình Trên CT

    Việc xác định giai đoạn bệnh (staging) thông qua phim CT ngực cản quang không chỉ là lý thuyết mà còn đóng vai trò cực kỳ thực tiễn trong điều trị ung thư phổi. Các trường hợp điển hình dưới đây minh họa rõ nét cách thức sử dụng CT để xác định giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC và IV, kèm diễn giải hình ảnh học, giải phẫu bệnh và hướng xử trí lâm sàng.

1. Giai đoạn IIIA – T3N1M0 hoặc T1-2N2a

Ca lâm sàng 1:

• Nam, 65 tuổi, hút thuốc 40 gói-năm.
• Khối u phổi thùy dưới phải, kích thước 6.2 cm.
• Có xâm lấn thành ngực trước, kèm theo hạch rốn phổi phải to 14 mm.

CT ngực:

• U tiếp cận màng phổi thành, mất ranh giới với thành ngực trước.
• Có phá hủy xương sườn thứ 6 → dấu hiệu T3.
• Hạch rốn phổi dạng tròn, tăng quang nhẹ → nghi ngờ N1.

Kết luận staging sơ bộ CT: T3N1M0 → Giai đoạn IIIA

Ý nghĩa lâm sàng:

• Có thể cân nhắc phẫu thuật sau đánh giá chức năng hô hấp và loại trừ di căn xa.
• Vai trò CT: xác định rõ mối liên quan giữa u và thành ngực, kích thước hạch → hướng sinh thiết và phẫu thuật.

Ca lâm sàng 2:

• Nữ, 68 tuổi, không hút thuốc.
• U nhỏ 2.8 cm, thùy giữa phổi phải, phát hiện tình cờ trên CT.
• Có hạch trung thất cạnh khí quản phải kích thước 11 mm.

CT:

• Hạch tăng quang đồng nhất, vị trí 4R (trạm N2).
• Không xâm lấn mạch máu, không dịch màng phổi.

Xác nhận bằng EBUS: hạch 4R dương tính → N2.

Staging sơ bộ: T1cN2aM0 → Giai đoạn IIIA

Ý nghĩa:

• Bệnh nhân có thể chỉ định hóa xạ trị đồng thời.
• CT đóng vai trò then chốt trong việc xác định hạch N2a đơn trạm – điều này có giá trị tiên lượng tốt hơn N2b.

2. Giai đoạn IIIB – T4N2b hoặc N3M0

Ca lâm sàng 3:

• Nam, 72 tuổi, tiền sử COPD.
• U đỉnh phổi phải, kích thước 7.6 cm, xâm lấn thành ngực và cột sống ngực.

CT:

• Mất mặt phẳng phân cách với thân đốt sống D2, xâm lấn lỗ ghép thần kinh → tiêu chuẩn T4.
• Có nhiều hạch trung thất: 4R, 7, 10R → đa trạm N2.

Staging: T4N2bM0 → Giai đoạn IIIB

Ý nghĩa:

• Không còn khả năng phẫu thuật triệt để.
• Hóa xạ trị đồng thời là lựa chọn.
• CT xác định rõ sự xâm lấn cấu trúc sống → loại trừ phẫu thuật.

Ca lâm sàng 4:

• Nữ, 66 tuổi, có u phổi thùy dưới trái 4.3 cm.
• Hạch cạnh khí quản phải (4R) và hạch trên đòn trái (1L) đều >10 mm.

CT:

• Hạch 4R + 1L → hạch trung thất đối bên và hạch vùng cổ thấp → N3.

Staging sơ bộ: T2aN3M0 → Giai đoạn IIIB

Ý nghĩa lâm sàng:

• Không phẫu thuật được.
• Vai trò CT: phân vùng chính xác hạch, xác định rõ tình trạng không còn chỉ định phẫu thuật dù khối u còn nhỏ.

3. Giai đoạn IIIC – T4N3M0

Ca lâm sàng 5:

• Nam, 60 tuổi, khối u phổi trung tâm thùy trên trái, 8.1 cm.
• Xâm lấn động mạch phổi trái và carina → T4.
• Có hạch 4R (phía đối bên), hạch 7 và hạch cổ thấp bên trái.

CT:

• U xâm lấn chặt vào động mạch phổi trái, mất lớp mỡ phân cách.
• Hạch 4R ≥11 mm → N3.
• CT ngực xác định rõ hình ảnh xâm lấn cấu trúc mạch lớn và carina, đặc trưng T4.

Staging sơ bộ: T4N3M0 → Giai đoạn IIIC

Ý nghĩa:

• Tiên lượng xấu nhất trong các giai đoạn chưa di căn.
• Chỉ định hóa xạ trị tích cực, có thể kết hợp điều trị nhắm trúng đích hoặc miễn dịch.

4. Giai đoạn IV – bất kỳ T/N, M1a/b/c

Ca lâm sàng 6 – M1a:

• U phổi trái 3.5 cm, có nốt phổi đối bên nhỏ 9 mm, kèm dịch màng phổi bên trái.

CT:

• Dịch màng phổi kèm dày màng phổi dạng mảng, nốt đối bên rõ ràng.
• Chọc dịch: tế bào học dương tính.

Staging: T2aN1M1a → Giai đoạn IV (M1a)

Ý nghĩa:

• Dù u nhỏ, nhưng đã chuyển giai đoạn IV do di căn trong lồng ngực.
• CT đóng vai trò cảnh báo M1a và hướng chọc dịch/sinh thiết.

Ca lâm sàng 7 – M1b/c:

• U đỉnh phổi phải 5.5 cm.
• CT ngực mở rộng phát hiện:
• Nốt gan 1.5 cm thùy gan phải.
• Tuyến thượng thận trái to, bất đối xứng, dạng đặc.

CT:

• Không có triệu chứng gan, không vàng da.
• Tuyến thượng thận không giữ cấu trúc “Y”, tăng quang không đồng nhất.

Staging sơ bộ: T3N2M1c2 → Giai đoạn IV (M1c2)

Ý nghĩa:

• Di căn nhiều cơ quan ngoài lồng ngực → không còn cơ hội điều trị tại chỗ.
• CT là phương tiện phát hiện di căn đa hệ, phân biệt với tổn thương lành tính.

5. Bảng tóm tắt hình ảnh giai đoạn III–IV trên CT